В государственную инспекцию гостехнадзора __________________________
                                                         (наименование инспекции)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
дата рождения _________________, место рождения _____________________
                                                                                               (республика,
__________________________________________________________________
                     край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
проживающего(ей) ________________________________________________
                                                 (адрес места жительства, пребывания)
__________________________________________________________________

паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию) вид(ы) ______ серия (и) ____ номер(а) ____ , 
выдан (ы) _________________________
                                (когда, кем)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, (заменить) удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _________________________________________________________________________
                                       (окончанием подготовки,
_________________________________________________________________________
          срока действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид __________________________________________________________________
серия _____ номер _______ категории (квалификации) _________ получал(а) __________________________________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю ___________________________________________
________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 «__» ____________ 200_ г.                        _______________________
                                                                                         (подпись)
Указанные данные и документы проверил. От заявителя приняты 
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________

«__» ______________ 200 _ г. ________________________________________________
                (должность, подпись, Ф.И.О. государственного инженера-инспектора)

(оборотная сторона)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
_____________________________________________________________________________
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
_____________________________________________________________________________
заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

«____» __________ 200 _ г. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного инженера - инспектора гостехнадзора)

ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

серия ____________ номер _______________________ категории ______________

Временное разрешение
серия ____________ номер ______________________________________________

Указанные документы получил(а) «__» __________ 200 _ г.    _________________
                                                                                                                (подпись)