(в ред. Приказа Роспотребнадзора
от 26.04.2016 № 359)
Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам
проектной документации
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя  

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)  

Индивидуальный номер налогоплательщика  

Основной государственный регистрационный номер  

Наименование проектной документации  

Наименование и адрес места нахождения разработчика проектной документации

К заявлению прилагаются следующие документы  

Заявитель:				
	(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии),
печать (в случае, если имеется)	
Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора
(территориального органа Роспотребнадзора)
Заявление принято	“		”		20		г., зарегистрировано в журнале	

под №		
	
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)