В государственную инспекцию гостехнадзора_______________________
_____________________________________________________________________
от___________________________________________________________________
полное наименование юридического лица-собственника
_____________________________________________________________________
машины и его юридический адрес

Заявление
Прошу________________________________________________________________
излагается суть просьбы и основание
_____________________________________________________________________
указывается наименование машины, марка

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
1.___________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________
Данные машины:
Год выпуска _______ Завод-изготовитель ______________________________
_____________________________________________________________________
Зав. N машины (рамы)__________ Двигатель N ___________________________
Основной ведущий мост (мосты) N______________________________________
Коробка передач N__________ Паспорт машины:серия ____ № _____________
Цвет _______________________

Оформление доверяется провести_______________________________________
                                                                          (фамилия, имя, отчество,
_____________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)
Подпись руки которого __________________________________ удостоверяем

Руководитель предприятия             _______________________(фамилия)

Главный бухгалтер                    _______________________(фамилия)

М.П.

"___"_______________ 20 __ г.

(оборотная сторона)

Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении ____________________________________________________

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _ N _____ серия _
        2. Свидетельство о регистрации серия ________ N______________
        3. Паспорт машины серия _____ N ___________________
        4. Иные документы ___________________________________________

        Доверенное лицо ____________________________________ (подпись)

"___"_______________ 20 __ г.