Приложение 4
к стандарту государственной услуги
«Выдача заданий и разрешений на проведение работ по сохранению объектов культурного наследия  регионального значения и  выявленных объектов культурного наследия»

Заявление о выдаче 
разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

Вх. №		
«   »		20   г.	
заполняется комитетом по государственной охране объектов культурного наследия Тверской области	

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или ф.и.о. физического лица, с указанием паспортных данных)	
является заказчиком работ	
(указать наименование работ) 
__________________________________________________________________,
просит рассмотреть документацию для выдачи, продления действия, возобновления действия разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия
	
(нужное подчеркнуть и указать наименование и местонахождение объекта
 культурного наследия)	
Фактический адрес заказчика работ:	
	
Почтовый адрес заказчика работ (если он отличается от фактического адреса):	
	
Контактная информация (для уведомления о выдаче (об отказе в выдаче) разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия и почтовой отправки):	
Адрес:	
Телефон:	
Согласен с отправкой письма о возобновлении действия разрешения  по почте ___________подпись, расшифровка	

К заявлению прилагаются (указать прилагаемые документы и количество экземпляров).

Дата	
«    »		 20   г.