В государственную инспекцию гостехнадзора ______________________

Заявление
Я,___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Представляя нижеследующие документы, прошу___________________________
_____________________________________________________________________
Приложения:__________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Сведения о собственнике машины
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения __________________________
                                          (число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность ___________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)
Проживающий _________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица,
_____________________________________________________________________
дом, корпус, квартира)
Телефон ____________
Сведения о машине
Регистрационные знаки _______________________________________________
Марка (предприятие-изготовитель) ____________________________________
Год выпуска _____ Зав. N машины (рамы)_______________________________
Двигатель N _________________ Коробка передач N _____________________
Основной ведущий мост (мосты) N _____________________________________
Цвет _______________ Паспорт машины _________________________________
                                       (серия, номер, дата выдачи)

Представитель собственника
_____________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения __________________________
                      (число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность
_____________________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица,
_____________________________________________________________________
дом, корпус, квартира)
Доверенность__________________________________________________________ (когда, кем выдана, номер реестра)
 (оборотная сторона)

Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении _____________________________________________________
Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _ N _____ серия _
        2. Свидетельство о регистрации серия ________ N _____________
        3. Паспорт машины серия _____ N __________________
        4. Иные документы ___________________________________________

        Доверенное лицо ____________________________________ (подпись)

"___"_______________ 20 __ г.