Заявление
о выплате единовременного пособия
От _______________________________________________________________
                                                                                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
Паспорт  _____ №  ____________  выдан   ___________________________________
											(когда)
_______________________________________________________________________
								(кем)
Адрес ____________________________________________________________
                                                                                                      (полный адрес места жительства)
Контактный телефон _____________________________________________________

Прошу произвести выплату единовременного пособия в соответствии с Законом Российской Федерации от 15.01.1993  № 4301-I "О статусе  Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена  Славы" как 
_______________________________________________________________________       (категория получателя)
______________________________________________________________________________________________________________
Выплату прошу производить выплату через _________________________________
_______________________________________________________________________
        (наименование и номер лицевого счета в финансовой организации или номер почтового отделения)

 «____»__________________200__г.                        _______________________
                                                                                                                                              (подпись)        

(оборотная сторона)
Перечень представленных документов
                                                 (заполняется специалистом)

Заявление______________________________________________________________
                                                     (регистрационный номер заявления)
      
Документ,  удостоверяющий  личность,  возраст,   место   жительства,
 принадлежность к гражданству _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

      Документы,  подтверждающие  принадлежность  к   категории   граждан,
имеющих  право  на  предоставление мер социальной поддержки в    соответствии с федеральным законодательством  
_____________________________________________________________________________
                                          (перечислить, какие именно)
     _____________________________________________________________________________
      _____________________________________________________________________________

Иные документы
_____________________________________________________________________________
                                   (перечислить, какие именно)
      _____________________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________________

Документы принял и проверил__________________________________________________
                                           (фамилия,имя,отчество и должность специалиста)                                 

      "____"___________________200__г.               ____________________
          (дата приема заявления)                                 (подпись специалиста)