Директору филиала
государственного казенного учреждения 
Республиканский центр социальной поддержки
населения (далее - ГКУ РЦСПН) по г. Уфа
Республики Башкортостан		
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ		
	1.	Иванов Иван Иванович		
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)		
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)	060-000-000 00		
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	0260000000000		
Номер персональной карточки учета 	68000000000		
Принадлежность к гражданству:	РФ		
проживающий(ая) в Республике Башкортостан:		
адрес места жительства (места пребывания):			
 450000, г. Уфа , ул. Свободы , д.0, кв.0		
адрес фактического проживания: 			
Республика Башкортостан  450000, г. Уфа , ул. Свободы , д.0 , кв.0		
номер телефона 	+7(900) 000 00 00		
		
Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина России		
Серия, номер	80 00  000000	Дата выдачи	27.06.2002		
Кем выдан	МВД Респ.Башкортостан		
Дата рождения	01.03.1979		
Место рождения	РФ,РЕСПУБЛИКА БАШКОРТОСТАН,ОКТЯБРЬСКИЙ		
Пол: Ж	В настоящее время я работаю: да			
     2. Прошу назначить:		
Ежемесячная денежная выплата ветеранам труда и труженикам тыла		
     3. Назначенную выплату прошу осуществлять: 		
ОАО "УралСиб" г.Уфа  ОАО "УралСиб" г.Уфа, л/с:40817810000000000000		
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) владельца выплатных реквизитов (полностью) - при обращении законного представителя или доверенного лица)		
     4. В случае изменения обстоятельств в семье (изменения места жительства, гражданства, группы  и  срока  инвалидности, состава семьи, площади занимаемого жилого помещения, обстоятельств, в связи с которыми заявитель и члены семьи были отнесены к определенным категориям получателей меры социальной поддержки, назначение   выплат   органом,  в  котором законодательством  предусмотрена  военная служба, и других фактах, влияющих на изменение размера и срока предоставления меры социальной поддержки или прекращение ее выплаты), изменения лицевого счета, обязуюсь представить подтверждающие документы в течение ________ после наступления этих событий. 
     Об ответственности за предоставление заведомо ложных сведений предупрежден(а).
     С установленным порядком предоставления меры социальной поддержки, в том числе по проверке представленных сведений, приостановлению и прекращению их предоставления, ознакомлен(а). 
     Излишне полученные по моей вине суммы социальных выплат обязуюсь вернуть в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Республики Башкортостан.		
		
     5. Я согласен(на) на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения требований действующего законодательства о персональных данных: 
     моих персональных данных - Министерством  семьи, труда и социальной защиты  населения  Республики  Башкортостан  (далее  - Министерство семьи и труда  РБ)  с  целью  осуществления  контроля,  подразделениями федеральной почтовой связи и кредитными организациями с  целью предоставления меры социальной поддержки, а также иными органами и организациями, не предусмотренными частью 4 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее   -   Федеральный   закон  "Об  организации  предоставления государственных  и  муниципальных услуг"), с целью осуществления контроля и (или) предоставления мер социальной поддержки;
     персональных данных моих несовершеннолетних детей (опекаемых, подопечных) 
________________________________________________________________________________________  -
                               фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
     Министерством семьи  и  труда  РБ  с  целью  осуществления контроля, а также иными  органами и организациями, не предусмотренными частью 4 статьи 7 Федерального закона "Об организации     предоставления      государственных      и муниципальных  услуг",  с  целью  осуществления контроля и (или) предоставления мер социальной поддержки.
     Мне известно, что настоящее согласие  действует  до достижения цели обработки персональных данных либо в течение срока хранения информации.
     Согласие  на  обработку  персональных  данных  может  быть  отозвано  в соответствии  с  частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон "О персональных данных") на основании письменного заявления в произвольной форме, поданного в  филиал ГКУ  РЦСПН. Прекращение обработки персональных данных осуществляется в соответствии со статьей 21 Федерального закона "О персональных данных".
     В  случае отзыва согласия на обработку персональных данных Министерство семьи  и  труда  РБ,  подразделения  федеральной  почтовой связи, кредитные организации, а также иные органы и организации, не предусмотренные частью 4 статьи 7 Федерального закона "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", вправе продолжить обработку персональных данных без согласия  субъекта  персональных  данных при наличии оснований, указанных в пунктах  2  -  11  части  1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона "О персональных данных".
     Мне  разъяснено, что юридическим последствием отказа в согласии (отзыва согласия)   на   обработку   указанными   органами   и  организациями  моих персональных  данных  и  (или)  персональных данных моих несовершеннолетних детей (опекаемых,   подопечных)   (при   наличии),  в  том  числе  отказа предоставить персональные данные указанным органам и организациям, является то,  что  мои  права  и  права  моих  несовершеннолетних  детей (опекаемых, подопечных) (при наличии) на предоставление меры социальной поддержки будут реализованы не в полном объеме.	
     6. К заявлению прилагаются следующие документы:		
		
№ п/п	Наименование документа	Количество документов	Количество страниц		
1	Документ удостоверяющий личность				
2	Паспорт гражданина России	1			
3	СНИЛС	1			
		
     7. Сведения о регистрации:		
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)		
22.12.2021		Иванов Иван Иванович		
		
     Заявление и приложенные к нему документы гр. Иванова Ивана Ивановича принял(а):			
			
Дата регистрации заявления	Регистрационный номер	Подпись специалиста	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)		
22.12.2021	888345		Иванова Елена Ивановна		
		
линия отреза

Расписка-уведомление		
Заявление гр.	Иванова Ивана Ивановича		
Регистрационный  
номер заявления	Принял(а)                  	Фамилия, инициалы специалиста 		
		Иванова Елена Ивановна 		
888345	Дата приема  заявления       	Подпись специалиста		
	22.12.2021			

						Приложение
к заявлению о назначении меры
социальной поддержки	
Я,	Иванов Иван Иванович	
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))	
уведомлен(а) о том, что:
1) в соответствии с частью 4 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - Федеральный закон
"Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг") и пунктом 4 части 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее -
Федеральный закон "О персональных данных") подача заявления о назначении меры социальной
поддержки, являющейся государственной услугой, признается согласием на обработку моих
персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей (опекаемых,
подопечных) (при наличии), указанных в пункте 5 заявления о назначении меры социальной
поддержки;
2) обработка персональных данных включает в себя: сбор, запись, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение и
любые другие действия с персональными данными в электронном и бумажном виде с учетом
соблюдения требований действующего законодательства о персональных данных;
3) обработка моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних
детей (опекаемых, подопечных) (при наличии), указанных в пункте 5 заявления о назначении меры
социальной поддержки, будет осуществляться государственным казенным учреждением
Республиканский центр социальной поддержки населения (далее - ГКУ РЦСПН), филиалом ГКУ
РЦСПН, а также иными органами и организациями, предусмотренными частью 4 статьи 7
Федерального закона "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", с
целью предоставления меры социальной поддержки;
4) достоверность и полнота представленных мною персональных данных могут быть проверены
ГКУ РЦСПН, филиалом ГКУ РЦСПН, в том числе с участием третьей стороны;
5) срок действия моего согласия на обработку моих персональных данных и персональных
данных моих несовершеннолетних детей (опекаемых, подопечных) (при наличии), указанных в
пункте 5 заявления о назначении меры социальной поддержки: до достижения цели обработки
персональных данных либо в течение срока хранения информации;
6) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в соответствии с частью 2
статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" посредством направления мною
письменного заявления в филиал ГКУ РЦСПН. Прекращение обработки персональных данных
осуществляется в соответствии со статьей 21 Федерального закона "О персональных данных".
В случае отзыва согласия на обработку персональных данных ГКУ РЦСПН, филиал ГКУ РЦСПН,
а также иные органы и организации, предусмотренные частью 4 статьи 7 Федерального закона "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг", вправе продолжить
обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии
оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11
Федерального закона "О персональных данных";
7) юридическим последствием отказа в согласии (отзыва согласия) на обработку указанными
органами и организациями моих персональных данных и (или) персональных данных моих
несовершеннолетних детей (опекаемых, подопечных) (при наличии), в том числе отказа
предоставить персональные данные указанным органам и организациям, является то, что мои права
и права моих несовершеннолетних детей (опекаемых, подопечных) (при наличии) на
предоставление меры социальной поддержки будут реализованы не в полном объеме.	
	
"_22 " ____12_____ 2021 г.						
							
			(подпись)		(расшифровка подписи)